В ООО «Медицинский центр АРТ-ЭКО»
от_________________________________________________                     
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________________
___________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность пациента)

адрес: ____________________________________________
телефон: __________________________________________
адрес электронной почты: ____________________________

Запрос пациента о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них 

Руководствуясь ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Порядком и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них, утвержденным Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 789н, выдать мне на руки на бумажном носителе:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
(наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них)
в отношении пациента __________________________________________, "___"________ ___ года рождения, при оказании медицинской помощи в ООО «Медицинский центр АРТ-ЭКО» за период с _______________ по _______________.

«___»___________ 20___г.

Пациент

_______________ / ________________ 
     (подпись)               (Ф.И.О.)